勞動人事爭議仲裁申請書

一、請求事項（請逐項列明）：

1、要求被申請人支付正常工作時間工資（2020年12月1日至2021年1月15日）4517元； 

2、要求被申請人支付工作日加班工資（2020年12月10日至2021年1月8日）517元； 

3、要求被申請人支付休息日加班工資（2020年12月1日至2021年1月11日）1655元； 

4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金15000元；                                       

5、要求被申請人支付一次性傷殘就業補助金25550元。                                            

                                              合計金額：47239元  

二、請求事項所依據的事實、理由

（一）基本事實：

1.入職時間： 2019  年  1  月  1  日。 

2.勞動合同簽訂情況：

（1）有無簽訂書面勞動合同：√有  □無

（2）最后一份勞動合同的期限：

√從 2019  年  1 月  1 日起至 2021  年 12 月31日止的固定期限勞動合同

□從     年     月     日起的無固定期限勞動合同

□其他                                                         

3.工作崗位：  鉗工                                         。

4.月均應發工資：    3000           元。

5.離職情況：

（1）是否已離職：

√是，離職時間：2021  年  2 月16日

□否 

□不明確，最后工作日：     年     月     日

（2）離職或未正常上班原因：  申請人工傷治療出院后，于2021年2月16日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。  

（二）其他需要說明的事項與理由（如有請求事項的計算方式，請逐項列明）：

訴求1：                                                               

  1.事實及理由：申請人在2020年12月1日至2021年1月15日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。    

  2.證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。                                                

  3.計算方式：3000元/月＋3000元/月÷21.75 天×11天=4517元。

訴求2：                                                                

  1.事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，2020年12月10日至2021年1月8日工作日期間，申請人共加班20小時，被申請人未依法支付加班工資。                            

  2.證據：考勤表。                                                      

  3.計算方式：3000元/月÷21.75 天÷8小時×20小時×150%=517元。                  

訴求3：                                                              

  1.事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，2020年12月1日至2021年1月11日期間，申請人每周六加班1天，每天加班8小時，被申請人未依法支付加班工資。          

  2.證據：考勤表。                                                        

  3.計算方式：3000元/月÷21.75 天×6天×200%=1655元。       

加班工資計算說明：                                            

每小時加班工資金額 = 每月正常工作時間工資÷21.75天÷8小時； 

加班工資金額 = 每小時加班工資金額×加班小時數×加班時段對應倍數（工作日為150%，休息日為200%，法定節假日為300%）。 

訴求4：                                                                 

  1.事實及理由：被申請人違法解除勞動關系，根據《勞動合同法》第四十七條、四十八條、八十七條的規定，被申請人應支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。              

  2.證據：工資銀行轉賬清單、辭退通知書等。    

  3.計算方式：3000元/月×2.5個月×2倍=15000元。          

訴求5：                                                                   

  1.事實及理由：申請人于2021年1月15日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人為申請人購買了社會保險，根據《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規定，被申請人應支付申請人一次性傷殘就業補助金。申請人發生工傷時深圳地區在崗職工月平均工資為10646元。           

  2.證據：工傷認定書、勞動能力鑒定結論、工資條等。                       

  3.計算方式：10646元/月×60%×4個月=25550元。                 

附件： √ 工傷待遇相關情況

                     申請人(簽名或蓋章）：    張三    

                      XXXX年XX月XX日

注：1.申請書應用黑色鋼筆或簽字筆填寫，落款處應由申請人本人簽名；

2.申請書除提交正本外，還應按被申請人數量提交副本；

3.部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁；

4.仲裁請求涉及工傷待遇的，應同時填寫提交《工傷待遇相關情況》；

5.申請人是用人單位的，參照本申請書格式填寫。

（來源：深圳市人力資源和社會保障局）