附件

工傷待遇相關(guān)情況

一、工傷基本情況

1.受傷時(shí)間： 2021 年  1  月  15  日。

2.單位是否已就工傷認(rèn)定提出行政復(fù)議或行政訴訟：

□是   √ 否   □不清楚

3.是否已作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論：√ 是   □否

單位是否已就勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論申請(qǐng)復(fù)查鑒定或再次鑒定：

□是   √ 否   □不清楚

4.受傷前12個(gè)月的平均月應(yīng)發(fā)工資（含加班工資、津貼補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等；不足12個(gè)月的，按實(shí)際月數(shù)平均計(jì)算） 3000       元。

5.受傷后有無(wú)再上班：

□有（從     年    月    日開(kāi)始上班）

√ 無(wú)，原因是：申請(qǐng)人工傷治療出院后，于2021年2月16日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車(chē)間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。             

二、住院治療情況

1.工傷后有無(wú)住院治療：

√ 有，住院日期：2021年1月15日至 2021年1月 29日，共15天

□無(wú)

2.是否有醫(yī)囑需要護(hù)理： 

√有，根據(jù)醫(yī)囑證明（如住院/出院小結(jié)），護(hù)理期限：2021年 1月 15 日至  2021年 1 月 29日，共 15 天，護(hù)理人數(shù) 1 人

□ 無(wú)

3.單位是否派人護(hù)理：

√ 已派人護(hù)理

□未派人護(hù)理但已支付護(hù)理費(fèi)

□未派人護(hù)理也未支付護(hù)理費(fèi)

三、工傷保險(xiǎn)情況   

1.是否參加了工傷保險(xiǎn)： √是  □否

2.社保機(jī)構(gòu)是否已支付工傷待遇： √是  □否  

3.用人單位是否已支付工傷待遇：

□是，已支付以下工傷待遇：

（1）停工留薪期工資            元； （2）護(hù)理費(fèi)             元；

（3）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金       元；（4）傷殘津貼           元； 

（5）其他                                                                                                                                     

√ 否

4.本人有無(wú)墊付相關(guān)費(fèi)用：

□有，墊付費(fèi)用包括：醫(yī)療費(fèi)           元、鑒定費(fèi)            元、

其他：                                                        

√ 無(wú)  

申請(qǐng)人（代理人）：    張三    

XXXX年XX月XX日

（來(lái)源：深圳市人力資源和社會(huì)保障局）