深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條為適應建立社會主義市場經濟體制的需要，維護職工的基本醫(yī)療權益，增進職工的身體健康，促進社會安定和生產力的發(fā)展，根據國家有關法律、法規(guī)的基本原則，特制定本規(guī)定。

第二條基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）規(guī)定適用于深圳市內所有企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體（以下統(tǒng)稱用人單位）及其所屬在職職工、離退休人員和領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員（以下統(tǒng)稱參保人）。

第三條醫(yī)療保險分綜合醫(yī)療保險（含門診、住院）、住院醫(yī)療保險和特殊醫(yī)療保險三種形式。

用人單位具有深圳市常住戶口（含藍印戶口，以下同）的在職職工和退休人員應當參加綜合醫(yī)療保險。

用人單位具有深圳市暫住戶口的職工和領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員應當參加住院醫(yī)療保險。

離休人員和二等乙級以上革命殘疾軍人應當參加特殊醫(yī)療保險。

第四條政府用法律、行政、經濟等手段保證醫(yī)療保險基金的籌集和支付。遇到特殊情況，醫(yī)療保險基金不敷使用時，由財政給予補貼。

第五條深圳市社會保險管理局（以下簡稱市社保局）是深圳市醫(yī)療保險工作的主管部門。

第六條醫(yī)療保險基金由市社保局管理，實行專款專用。

第二章 醫(yī)療保險基金籌集

第七條醫(yī)療保險基金由市社保局統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。

第八條用人單位和參保人按下列標準繳交醫(yī)療保險費：

（一）具有深圳市常住戶口的在職職工的綜合醫(yī)療保險費，按其月工資總額的９％繳交，其中財政或用人單位繳交７％，職工個人繳交２％；

職工繳費用工資不得低于市上年度職工月平均工資的６０％，不得高于３００％，超過部分免交醫(yī)療保險費。

（二）離退休人員的醫(yī)療保險費，按其月離退休金的１２％，由財政、用人單位或養(yǎng)老保險共濟基金全額繳交。

（三）具有深圳市暫住戶口的職工的住院醫(yī)療保險費，由用人單位按市上年度職工月平均工資的２％繳交，個人不負擔。

（四）領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員的住院醫(yī)療保險費，由失業(yè)保險機構按市上年度職工月平均工資的２％繳交，個人不負擔。

第九條用人單位應按月繳交醫(yī)療保險費。職工個人繳交的醫(yī)療保險費由用人單位負責扣繳。

第十條用人單位繳交的醫(yī)療保險費，在成本、行政事業(yè)費中列支。

個人繳交的醫(yī)療保險費在稅前提取。

第十一條用人單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。

第十二條國家公務員和財政全額預算、差額預算單位的職工的醫(yī)療保險費，由地方財政和用人單位按照規(guī)定標準如數按時將醫(yī)療保險費撥入醫(yī)療保險基金專戶，單獨核算，專項管理。

第十三條市社保局可從財政和用人單位繳交的醫(yī)療保險費中分別提取２％的管理費和４％的風險儲備金。

第十四條用人單位和參保人個人繳交的醫(yī)療保險費，由市社保局分別建立醫(yī)療共濟基金和個人帳戶，統(tǒng)一進行管理。具體辦法為：

（一）財政或用人單位繳交的綜合醫(yī)療保險費，在提取管理費和風險儲備金后，４５周歲以上的參保人員，６０％記入個人帳戶，４０％記入共濟基金；４４周歲以下的參保人員，５０％記入個人帳戶，５０％記入共濟基金。

個人繳交的部分全部記入個人帳戶。

（二）住院醫(yī)療保險費在提取管理費和風險儲備金后，全部進入醫(yī)療保險共濟基金。

（三）離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人不設立醫(yī)療個人帳戶。

（四）具有深圳市暫住戶口的職工不建立醫(yī)療個人帳戶。

第十五條財政和用人單位應當為４５周歲以上在職職工和退休人員的醫(yī)療個人帳戶提供啟動資金，初次參保時一次性進入個人帳戶。啟動資金的標準為：４５周歲以上在職職工為本人上年工資總額的５％，退休人員為本人上年度退休金的１０％。

第十六條存入職工個人帳戶上的資金由存入次月的１５日起按國家規(guī)定的城鄉(xiāng)居民活期存款利率計算利息。

第十七條市政府根據經濟發(fā)展、職工工資增長、物價水平以及醫(yī)療保險費用支出的實際情況，對用人單位和參保人個人繳交的醫(yī)療保險費標準進行相應調整。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第十八條參保人有享受基本醫(yī)療保險待遇的權利。

第十九條參加住院醫(yī)療保險的具有深圳市暫住戶口的職工和失業(yè)人員，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付９０％，個人現(xiàn)金支付１０％。門診基本醫(yī)療費用自理（失業(yè)人員個人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫(yī)療費用）。

第二十條參加綜合醫(yī)療保險的具有深圳市常住戶口的在職職工，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付９０％，個人現(xiàn)金支付１０％。門診基本醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。

參加綜合醫(yī)療保險的退休人員，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付９５％，個人現(xiàn)金支付５％。門診基本醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。

個人帳戶用完后，超額部分在市上年度職工平均工資１０％以內的，全部由個人自理。超過本市上年度職工平均工資１０％以上的部分，根據基本醫(yī)療保險有關規(guī)定和就診的醫(yī)院級別確定報銷比例：三級（市級）醫(yī)院，共濟基金支付６５％，個人自付３５％；二級９區(qū)級０醫(yī)院，共濟基金支付７０％，個人自付３０％；一級（街道、鎮(zhèn)級）及以下醫(yī)院或衛(wèi)生所（室），共濟基金支付７５％，個人自付２５％。

第二十一條參保人因自付醫(yī)療費用數額較大，造成生活水平降至社會救濟線以下者，可向市社保局申請基本醫(yī)療費用補助。

第二十二條參保人連續(xù)參保時間不滿六個月，在該期間內所發(fā)生的住院醫(yī)療費用在一萬元以內由市社保局從醫(yī)療保險共濟基金中按規(guī)定支付一定比例；滿六個月不滿一年者，在該期間內所發(fā)生的住院醫(yī)療費用在二萬元以內由市社保局從醫(yī)療保險共濟基金中按規(guī)定支付一定比例。

第二十三條參保人住院治療終結，可出院仍不出院者，經醫(yī)療技術鑒定小組鑒定確認治療終結成立，則其住院醫(yī)療費用自終結日起由個人自理。

第二十四條經市社保局批準的特殊檢查治療費用，共濟基金支付８０％，個人現(xiàn)金自付２０％。

第二十五條參保人接受基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療服務的診療費用應由個人現(xiàn)金自付。

市一、二、三級保健對象及特殊醫(yī)療保險對象的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的費用由市社保局按規(guī)定支付，超出基本醫(yī)療保險規(guī)定部分，按有關規(guī)定由其繳費渠道支付。

第二十六條參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入其戶口所在地的社會保險機構，可以繼續(xù)享用；當地無相應機構的，一次性發(fā)還給本人。

出境定居者，個人帳戶余額一次性發(fā)還給本人。

參保人死亡，個人帳戶余額按《繼承法》規(guī)定由繼承人繼承，如無繼承人，轉入醫(yī)療保險共濟基金。

第二十七條急診、探親、出差及經批準的市外轉診等發(fā)生的醫(yī)療費用，憑當地公立醫(yī)院的病歷或病歷復印件、收款收據等有關資料到市社保局審核報銷。報銷門診費用時，要從個人帳戶上扣除相應的金額。

第二十八條有下列情形之一的，不得享受本規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：

（一）未經市社保局批準到非約定醫(yī)療單位就診的；

（二）因故意自傷或因本人違法行為造成傷害的；

（三）施行美容、或者對先天性殘疾進行矯正治療的；

（四）按照有關規(guī)定應當自費的。

第四章 醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位

第二十九條醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位（以下簡稱約定醫(yī)療單位）有義務承擔醫(yī)療保險服務。公立醫(yī)療單位和其它醫(yī)療單位經市社保局認可，并簽定合同，可以成為約定醫(yī)療單位。

第三十條約定醫(yī)療單位為參保人提供醫(yī)療服務，有權向市社保局獲得按合同約定的費用補償；有權向市社保局提出合理化建議；有權檢舉和控告市社保局及其派出機構工作人員的違規(guī)行為，

第三十一條約定醫(yī)療單位應當按醫(yī)療保險規(guī)定向全體參保人提供基本醫(yī)療服務，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，有義務協(xié)助市社保局控制不合理的醫(yī)療費用，減少衛(wèi)生資源浪費。

第三十二條特殊檢查治療實行審批制。對未經審批的特殊檢查治療，約定醫(yī)療單位應當拒絕，否則市社保局拒付其發(fā)生的費用。

第三十三條約定醫(yī)療單位應當嚴格按規(guī)定將醫(yī)療保險基本藥品藥房和自費藥品藥房（柜）分開。

第三十四條約定醫(yī)療單位提供超出醫(yī)療保險約定和規(guī)定范圍的服務項目、標準、未經市社保局認可的新技術、新項目費用，市社保局有權柜付。

第五章 醫(yī)療保險管理

第三十五條用人單位應當把醫(yī)療保險費的繳交情況定期向職工公布。如出現(xiàn)遲交、少交、不交醫(yī)療保險費的情況，職工有權向市社保局和有關部門投訴。

用人單位將其應繳的醫(yī)療保險費轉嫁給職工個人負擔的，市社保局應責令用人單位將轉嫁給職工的醫(yī)療保險費返還給職工。

第三十六條用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，市社保局應發(fā)出追繳通知書，用人單位須自接到通知書之日起１５日內向市社保局繳納醫(yī)療保險費和滯納金。滯納金從逾期之日起，每日按滯納醫(yī)療保險費的５‰繳納。市社保局可就拒繳的醫(yī)療保險費和滯納金向人民法院申請強制支付令。

第三十七條用人單位將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險享受范圍，為其辦理醫(yī)療保險的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，市社保局有權向用人單位追回，并不發(fā)給當年年檢證。

第三十八條醫(yī)療保險實行年檢制度。市社保局每年定期對用人單位參加醫(yī)療保險的情況進行年檢，合格的發(fā)給社會保險年檢證。用人單位在工商行政管理部門辦理工商年檢手續(xù)時，在勞動人事行政管理部門辦理用工、調工、調干手續(xù)時，在住宅局辦理申請租購房屋手續(xù)時，應提供社會保險年檢證。

在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時，應持由市社保局出具的醫(yī)療保險終結證明。

第三十九條市社保局每年要監(jiān)督檢查約定醫(yī)療單位，對嚴重違反合同的醫(yī)療單位，有權取消其醫(yī)療保險約定項目，直至取消其醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位的資格。

第四十條約定醫(yī)療單位工作人員有下列行為之一者，市社保局除扣回不應由醫(yī)療保險基金支付的費用外，視情節(jié)輕重還應對當事人依據合同解除其醫(yī)療保險處方權，并依合同扣減約定醫(yī)療單位當月償付費用的５－１０％。

（一）診治、記帳時不認真查驗《醫(yī)療保險證》，將非醫(yī)療保險對象的診療費用記入醫(yī)療保險帳內；

（二）將應由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險帳內；

（三）將當事人的診療費用記入他人個人帳戶；

（四）利用各種手段非法獲得共濟基金；

（五）非法換藥；

（六）急診室搶救不掌握標準，擴大病種范圍，將不屬于急診搶救病人的費用記入急診搶救項目；

（七）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院、做假病歷、分段計帳或不按規(guī)定將病人收入超標準病房、港澳病房；

（八）違反有關規(guī)定的其他情形。

第四十一條參保人有下列行為之一者，市社保局除對直接責任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，并視情節(jié)輕重，扣壓《醫(yī)療保險證》三至六個月。

（一）將本人《醫(yī)療保險證》轉借他人就診；

（二）持他人《醫(yī)療保險證》冒名就診；

（三）私自偽造涂改處方、費用單據而多報冒領。

第四十二條市社保局及其派出機構的工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責任：

（一）在收繳醫(yī)療保險費，審核、報銷、支付醫(yī)療費用時徇私舞弊、損公肥私的；

（二）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經紀律造成醫(yī)療保險資金重大損失的；

（四）有其它不法行為被投訴，并經查證屬實的。

第四十三條任何單位和個人不得挪用醫(yī)療保險基金。違者除責令限期如數歸還外，并視情節(jié)輕重，追究直接責任者和直接領導者的行政、經濟和法律責任。

第四十四條市社會保險管理監(jiān)督委員會對醫(yī)療保險基金的籌集、支付、結存、運用等情況進行監(jiān)督，并于每年７月將監(jiān)督結果向社會公布。

第六章 附則

第四十五條本規(guī)定所稱基本醫(yī)療，是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本收費，即在目前經濟條件下醫(yī)療保險允許報銷的范圍。

第四十六條本規(guī)定所稱職工不包括外籍員工和港、澳、臺人員。

第四十七條本規(guī)定所述以上、以內、以下包括本數。

第四十八條本規(guī)定所稱工資總額，按市統(tǒng)計部門的標準計算。市上年度職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布為準。

第四十九條市社保局可以根據本規(guī)定制定相應的實施辦法。

第五十條本規(guī)定自１９９６年７月１日起實施。