深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條為適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，維護(hù)職工的基本醫(yī)療權(quán)益，增進(jìn)職工的身體健康，促進(jìn)社會安定和生產(chǎn)力的發(fā)展，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的基本原則，特制定本規(guī)定。

第二條基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）規(guī)定適用于深圳市內(nèi)所有企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體（以下統(tǒng)稱用人單位）及其所屬在職職工、離退休人員和領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員（以下統(tǒng)稱參保人）。

第三條醫(yī)療保險分綜合醫(yī)療保險（含門診、住院）、住院醫(yī)療保險和特殊醫(yī)療保險三種形式。

用人單位具有深圳市常住戶口（含藍(lán)印戶口，以下同）的在職職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險。

用人單位具有深圳市暫住戶口的職工和領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加住院醫(yī)療保險。

離休人員和二等乙級以上革命殘疾軍人應(yīng)當(dāng)參加特殊醫(yī)療保險。

第四條政府用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段保證醫(yī)療保險基金的籌集和支付。遇到特殊情況，醫(yī)療保險基金不敷使用時，由財政給予補(bǔ)貼。

第五條深圳市社會保險管理局（以下簡稱市社保局）是深圳市醫(yī)療保險工作的主管部門。

第六條醫(yī)療保險基金由市社保局管理，實(shí)行專款專用。

第二章 醫(yī)療保險基金籌集

第七條醫(yī)療保險基金由市社保局統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。

第八條用人單位和參保人按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交醫(yī)療保險費(fèi)：

（一）具有深圳市常住戶口的在職職工的綜合醫(yī)療保險費(fèi)，按其月工資總額的９％繳交，其中財政或用人單位繳交７％，職工個人繳交２％；

職工繳費(fèi)用工資不得低于市上年度職工月平均工資的６０％，不得高于３００％，超過部分免交醫(yī)療保險費(fèi)。

（二）離退休人員的醫(yī)療保險費(fèi)，按其月離退休金的１２％，由財政、用人單位或養(yǎng)老保險共濟(jì)基金全額繳交。

（三）具有深圳市暫住戶口的職工的住院醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位按市上年度職工月平均工資的２％繳交，個人不負(fù)擔(dān)。

（四）領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員的住院醫(yī)療保險費(fèi)，由失業(yè)保險機(jī)構(gòu)按市上年度職工月平均工資的２％繳交，個人不負(fù)擔(dān)。

第九條用人單位應(yīng)按月繳交醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位負(fù)責(zé)扣繳。

第十條用人單位繳交的醫(yī)療保險費(fèi)，在成本、行政事業(yè)費(fèi)中列支。

個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)在稅前提取。

第十一條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)。

第十二條國家公務(wù)員和財政全額預(yù)算、差額預(yù)算單位的職工的醫(yī)療保險費(fèi)，由地方財政和用人單位按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)如數(shù)按時將醫(yī)療保險費(fèi)撥入醫(yī)療保險基金專戶，單獨(dú)核算，專項(xiàng)管理。

第十三條市社保局可從財政和用人單位繳交的醫(yī)療保險費(fèi)中分別提取２％的管理費(fèi)和４％的風(fēng)險儲備金。

第十四條用人單位和參保人個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)，由市社保局分別建立醫(yī)療共濟(jì)基金和個人帳戶，統(tǒng)一進(jìn)行管理。具體辦法為：

（一）財政或用人單位繳交的綜合醫(yī)療保險費(fèi)，在提取管理費(fèi)和風(fēng)險儲備金后，４５周歲以上的參保人員，６０％記入個人帳戶，４０％記入共濟(jì)基金；４４周歲以下的參保人員，５０％記入個人帳戶，５０％記入共濟(jì)基金。

個人繳交的部分全部記入個人帳戶。

（二）住院醫(yī)療保險費(fèi)在提取管理費(fèi)和風(fēng)險儲備金后，全部進(jìn)入醫(yī)療保險共濟(jì)基金。

（三）離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人不設(shè)立醫(yī)療個人帳戶。

（四）具有深圳市暫住戶口的職工不建立醫(yī)療個人帳戶。

第十五條財政和用人單位應(yīng)當(dāng)為４５周歲以上在職職工和退休人員的醫(yī)療個人帳戶提供啟動資金，初次參保時一次性進(jìn)入個人帳戶。啟動資金的標(biāo)準(zhǔn)為：４５周歲以上在職職工為本人上年工資總額的５％，退休人員為本人上年度退休金的１０％。

第十六條存入職工個人帳戶上的資金由存入次月的１５日起按國家規(guī)定的城鄉(xiāng)居民活期存款利率計算利息。

第十七條市政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、職工工資增長、物價水平以及醫(yī)療保險費(fèi)用支出的實(shí)際情況，對用人單位和參保人個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第十八條參保人有享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。

第十九條參加住院醫(yī)療保險的具有深圳市暫住戶口的職工和失業(yè)人員，住院基本醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)基金支付９０％，個人現(xiàn)金支付１０％。門診基本醫(yī)療費(fèi)用自理（失業(yè)人員個人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用）。

第二十條參加綜合醫(yī)療保險的具有深圳市常住戶口的在職職工，住院基本醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)基金支付９０％，個人現(xiàn)金支付１０％。門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由個人帳戶支付。

參加綜合醫(yī)療保險的退休人員，住院基本醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)基金支付９５％，個人現(xiàn)金支付５％。門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由個人帳戶支付。

個人帳戶用完后，超額部分在市上年度職工平均工資１０％以內(nèi)的，全部由個人自理。超過本市上年度職工平均工資１０％以上的部分，根據(jù)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和就診的醫(yī)院級別確定報銷比例：三級（市級）醫(yī)院，共濟(jì)基金支付６５％，個人自付３５％；二級９區(qū)級０醫(yī)院，共濟(jì)基金支付７０％，個人自付３０％；一級（街道、鎮(zhèn)級）及以下醫(yī)院或衛(wèi)生所（室），共濟(jì)基金支付７５％，個人自付２５％。

第二十一條參保人因自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，造成生活水平降至社會救濟(jì)線以下者，可向市社保局申請基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第二十二條參保人連續(xù)參保時間不滿六個月，在該期間內(nèi)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用在一萬元以內(nèi)由市社保局從醫(yī)療保險共濟(jì)基金中按規(guī)定支付一定比例；滿六個月不滿一年者，在該期間內(nèi)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用在二萬元以內(nèi)由市社保局從醫(yī)療保險共濟(jì)基金中按規(guī)定支付一定比例。

第二十三條參保人住院治療終結(jié)，可出院仍不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認(rèn)治療終結(jié)成立，則其住院醫(yī)療費(fèi)用自終結(jié)日起由個人自理。

第二十四條經(jīng)市社保局批準(zhǔn)的特殊檢查治療費(fèi)用，共濟(jì)基金支付８０％，個人現(xiàn)金自付２０％。

第二十五條參保人接受基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療服務(wù)的診療費(fèi)用應(yīng)由個人現(xiàn)金自付。

市一、二、三級保健對象及特殊醫(yī)療保險對象的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用由市社保局按規(guī)定支付，超出基本醫(yī)療保險規(guī)定部分，按有關(guān)規(guī)定由其繳費(fèi)渠道支付。

第二十六條參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的社會保險機(jī)構(gòu)，可以繼續(xù)享用；當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的，一次性發(fā)還給本人。

出境定居者，個人帳戶余額一次性發(fā)還給本人。

參保人死亡，個人帳戶余額按《繼承法》規(guī)定由繼承人繼承，如無繼承人，轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險共濟(jì)基金。

第二十七條急診、探親、出差及經(jīng)批準(zhǔn)的市外轉(zhuǎn)診等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的病歷或病歷復(fù)印件、收款收據(jù)等有關(guān)資料到市社保局審核報銷。報銷門診費(fèi)用時，要從個人帳戶上扣除相應(yīng)的金額。

第二十八條有下列情形之一的，不得享受本規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：

（一）未經(jīng)市社保局批準(zhǔn)到非約定醫(yī)療單位就診的；

（二）因故意自傷或因本人違法行為造成傷害的；

（三）施行美容、或者對先天性殘疾進(jìn)行矯正治療的；

（四）按照有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的。

第四章 醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位

第二十九條醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位（以下簡稱約定醫(yī)療單位）有義務(wù)承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)。公立醫(yī)療單位和其它醫(yī)療單位經(jīng)市社保局認(rèn)可，并簽定合同，可以成為約定醫(yī)療單位。

第三十條約定醫(yī)療單位為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)向市社保局獲得按合同約定的費(fèi)用補(bǔ)償；有權(quán)向市社保局提出合理化建議；有權(quán)檢舉和控告市社保局及其派出機(jī)構(gòu)工作人員的違規(guī)行為，

第三十一條約定醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療保險規(guī)定向全體參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，有義務(wù)協(xié)助市社保局控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

第三十二條特殊檢查治療實(shí)行審批制。對未經(jīng)審批的特殊檢查治療，約定醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)拒絕，否則市社保局拒付其發(fā)生的費(fèi)用。

第三十三條約定醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按規(guī)定將醫(yī)療保險基本藥品藥房和自費(fèi)藥品藥房（柜）分開。

第三十四條約定醫(yī)療單位提供超出醫(yī)療保險約定和規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、未經(jīng)市社保局認(rèn)可的新技術(shù)、新項(xiàng)目費(fèi)用，市社保局有權(quán)柜付。

第五章 醫(yī)療保險管理

第三十五條用人單位應(yīng)當(dāng)把醫(yī)療保險費(fèi)的繳交情況定期向職工公布。如出現(xiàn)遲交、少交、不交醫(yī)療保險費(fèi)的情況，職工有權(quán)向市社保局和有關(guān)部門投訴。

用人單位將其應(yīng)繳的醫(yī)療保險費(fèi)轉(zhuǎn)嫁給職工個人負(fù)擔(dān)的，市社保局應(yīng)責(zé)令用人單位將轉(zhuǎn)嫁給職工的醫(yī)療保險費(fèi)返還給職工。

第三十六條用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，市社保局應(yīng)發(fā)出追繳通知書，用人單位須自接到通知書之日起１５日內(nèi)向市社保局繳納醫(yī)療保險費(fèi)和滯納金。滯納金從逾期之日起，每日按滯納醫(yī)療保險費(fèi)的５‰繳納。市社保局可就拒繳的醫(yī)療保險費(fèi)和滯納金向人民法院申請強(qiáng)制支付令。

第三十七條用人單位將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險享受范圍，為其辦理醫(yī)療保險的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，市社保局有權(quán)向用人單位追回，并不發(fā)給當(dāng)年年檢證。

第三十八條醫(yī)療保險實(shí)行年檢制度。市社保局每年定期對用人單位參加醫(yī)療保險的情況進(jìn)行年檢，合格的發(fā)給社會保險年檢證。用人單位在工商行政管理部門辦理工商年檢手續(xù)時，在勞動人事行政管理部門辦理用工、調(diào)工、調(diào)干手續(xù)時，在住宅局辦理申請租購房屋手續(xù)時，應(yīng)提供社會保險年檢證。

在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時，應(yīng)持由市社保局出具的醫(yī)療保險終結(jié)證明。

第三十九條市社保局每年要監(jiān)督檢查約定醫(yī)療單位，對嚴(yán)重違反合同的醫(yī)療單位，有權(quán)取消其醫(yī)療保險約定項(xiàng)目，直至取消其醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位的資格。

第四十條約定醫(yī)療單位工作人員有下列行為之一者，市社保局除扣回不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用外，視情節(jié)輕重還應(yīng)對當(dāng)事人依據(jù)合同解除其醫(yī)療保險處方權(quán)，并依合同扣減約定醫(yī)療單位當(dāng)月償付費(fèi)用的５－１０％。

（一）診治、記帳時不認(rèn)真查驗(yàn)《醫(yī)療保險證》，將非醫(yī)療保險對象的診療費(fèi)用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)；

（二）將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)；

（三）將當(dāng)事人的診療費(fèi)用記入他人個人帳戶；

（四）利用各種手段非法獲得共濟(jì)基金；

（五）非法換藥；

（六）急診室搶救不掌握標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大病種范圍，將不屬于急診搶救病人的費(fèi)用記入急診搶救項(xiàng)目；

（七）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院、做假病歷、分段計帳或不按規(guī)定將病人收入超標(biāo)準(zhǔn)病房、港澳病房；

（八）違反有關(guān)規(guī)定的其他情形。

第四十一條參保人有下列行為之一者，市社保局除對直接責(zé)任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，并視情節(jié)輕重，扣壓《醫(yī)療保險證》三至六個月。

（一）將本人《醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人就診；

（二）持他人《醫(yī)療保險證》冒名就診；

（三）私自偽造涂改處方、費(fèi)用單據(jù)而多報冒領(lǐng)。

第四十二條市社保局及其派出機(jī)構(gòu)的工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責(zé)任：

（一）在收繳醫(yī)療保險費(fèi)，審核、報銷、支付醫(yī)療費(fèi)用時徇私舞弊、損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險資金重大損失的；

（四）有其它不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實(shí)的。

第四十三條任何單位和個人不得挪用醫(yī)療保險基金。違者除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，并視情節(jié)輕重，追究直接責(zé)任者和直接領(lǐng)導(dǎo)者的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

第四十四條市社會保險管理監(jiān)督委員會對醫(yī)療保險基金的籌集、支付、結(jié)存、運(yùn)用等情況進(jìn)行監(jiān)督，并于每年７月將監(jiān)督結(jié)果向社會公布。

第六章 附則

第四十五條本規(guī)定所稱基本醫(yī)療，是指基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)和基本收費(fèi)，即在目前經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)療保險允許報銷的范圍。

第四十六條本規(guī)定所稱職工不包括外籍員工和港、澳、臺人員。

第四十七條本規(guī)定所述以上、以內(nèi)、以下包括本數(shù)。

第四十八條本規(guī)定所稱工資總額，按市統(tǒng)計部門的標(biāo)準(zhǔn)計算。市上年度職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布為準(zhǔn)。

第四十九條市社保局可以根據(jù)本規(guī)定制定相應(yīng)的實(shí)施辦法。

第五十條本規(guī)定自１９９６年７月１日起實(shí)施。